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Protocolo de Colecistitis Aguda

Hospital Universitario Son Espases

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Este protocolo clínico sobre la colecistitis aguda ha sido desarrollado y adaptado para su uso en el Hospital Universitario Son Espases. Se basa en las recomendaciones y directrices internacionales de las "Tokyo Guidelines 2018", reconocidas por su rigor y amplia aceptación en la práctica médica. Nuestro objetivo es proporcionar una guía clara y actualizada para el diagnóstico, clasificación de la gravedad y plan terapéutico de la colecistitis aguda, garantizando la mejor atención posible a nuestros pacientes.

Protocolo Clínico Detallado

PARTE 1: DIAGNÓSTICO ▶

Para diagnosticar colecistitis aguda, se deben cumplir 1 elemento de A, 1 de B y la respuesta de C debe ser un "sí".

1. Elemento A: Signos Locales de Inflamación

  • ¿Presenta Signo de Murphy (dolor a la palpación en hipocondrio derecho con apnea)?
  • ¿Presenta Masa/dolor/defensa en hipocondrio derecho?

2. Elemento B: Signos Sistémicos de Inflamación

  • ¿Presenta Fiebre?
  • ¿Presenta PCR (Proteína C Reactiva) elevada?
  • ¿Presenta Leucocitosis?

3. Elemento C: Hallazgos de Imagen

  • ¿Existen hallazgos compatibles con inflamación de la vesícula biliar (edema de pared o líquido perivesicular) en la ecografía?

Si no se cumplen los criterios, el paciente no presenta una colecistitis aguda y se acaba el protocolo con la frase: "No cumple criterios para sospecha clínica de colecistitis aguda. Considerar otros diagnósticos. Si la sospecha clínica persiste, reevaluar o considerar otras pruebas."

Si se diagnostica colecistitis aguda, se prosigue para evaluar la gravedad.

PARTE 2: CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD ▶

Si cumple 1 criterio de moderada y ninguno de grave es moderada. Si cumple 1 criterio de grave es grave. Si no cumple ningún criterio es leve.

4. Criterios de Grado 2 (Moderada)

  • ¿Leucocitosis > 18.000/mm³?
  • ¿Masa dolorosa palpable en el hipocondrio derecho?
  • ¿Duración de los síntomas > 72 horas?
  • ¿Marcada inflamación local (colecistitis gangrenosa, enfisema, absceso perivesicular o hepático, peritonitis biliar)?

5. Criterios de Grado 3 (Severa) por Disfunción Orgánica

  • ¿Disfunción cardiovascular (hipotensión en tratamiento con dopamina ≥5 μg/kg/min o cualquier dosis de norepinefrina)?
  • ¿Disfunción neurológica (alteración de la conciencia)?
  • ¿Disfunción respiratoria (PaO2/FiO2 < 300)?
  • ¿Disfunción renal (oliguria, creatinina sérica >2,0 mg/dl)?
  • ¿Disfunción hepática (INR >1,5)?
  • ¿Disfunción hematológica (plaquetas <100.000/mm³)?
PARTE 3: PLAN TERAPÉUTICO ▶

6. Criterios Quirúrgicos (para Colecistitis Leve)

  • ¿El paciente es ASA III?
  • ¿El índice de Charlson es >6?

Si se responde que sí a alguna de las preguntas, el paciente no puede ser intervenido quirúrgicamente de urgencias y debe seguir tratamiento antibiótico.

Si las respuestas son no, el tratamiento es la colecistectomía laparoscópica urgente.

7. Factores de Riesgo de Mala Evolución

Si alguna respuesta es sí, el paciente tiene criterios de mala evolución en el tratamiento antibiótico.

Relacionados con BLEE:
  • ¿Estancia hospitalaria > 15 días (en los últimos 3 meses)?
  • ¿Procedencia de un centro sociosanitario?
  • ¿Infección urinaria recurrente?
  • ¿Obstrucción biliar?
  • ¿Tratamiento con corticoides?
  • ¿Sonda nasogástrica permanente o endoscopia terapéutica?
  • ¿Uso de Cefalosporinas de 3a generación (en los últimos 3 meses)?
  • ¿Uso de Aminoglucósidos (en los últimos 3 meses)?
  • ¿Uso de Quinolonas (en los últimos 3 meses)?
  • ¿Uso de Carbapenémicos (en los últimos 3 meses)?
  • ¿Uso de B-lactámicos + inhibidor de B-lactamasas (en los últimos 3 meses)?
Relacionados con Gravedad:
  • ¿Shock séptico?
Relacionados con Comorbilidad:
  • ¿Inmunodepresión?
  • ¿Malnutrición?
  • ¿Niveles bajos de albúmina?
  • ¿Diabetes complicada o mal controlada?
  • ¿Insuficiencia renal crónica?
  • ¿EPOC grave?
  • ¿Cirrosis hepática?
  • ¿Presencia de enfermedad neoplásica?
Relacionados con Edad:
  • ¿Edad >70 años?

8. Consideraciones Adicionales para Antibióticos

Las preguntas de arriba son para saber escoger el tratamiento antibiótico.

  • ¿Paciente alérgico a B-lactámicos?
  • ¿Existe cultivo positivo por germen anaerobio o sospecha clínica?
  • ¿Presenta fístula o anastomosis bilioentérica o prótesis biliar?
  • ¿Presenta obesidad mórbida?
PARTE 4: CRITERIOS DE INGRESO ▶

9. Criterios de Afectación de Vía Biliar y Comorbilidad

  • ¿Aumento del tamaño de la vía biliar > 8 mm (<70 años) o >10 mm (>70 años)?
  • ¿Confirmación por prueba de imagen de litiasis en vía biliar principal?
  • ¿Bilirrubina sérica >3 mg/dL?
  • ¿Cifras de Bilirrubina entre 1,5-3 mg/dl que tras dos determinaciones con un intervalo de 24 horas, se mantienen o incrementan?
  • ¿GGT, FA, AST y/o ALT con valores 1,5 por encima de lo normal?
  • ¿El paciente es un Paciente Crónico Complejo (PCC)?
  • ¿El paciente es un Paciente Crónico Avanzado (PCA)?

Si alguna de las 5 primeras preguntas se responde con un sí: "Considerar ingreso/valoración por Digestivo debido a cumple criterios de ictericia obstructiva según las guías internacionales."

Si cumple alguno de los siguientes (PCC o PCA): "Considerar ingreso/valoración por Medicina Interna debido a que el paciente no será candidato a cirugía y es necesario un tratamiento de soporte médico debido a sus enfermedades de base."

TRATAMIENTO SEGÚN LA GRAVEDAD Y ANTIBIÓTICOS ESPECÍFICOS ▶

El tratamiento se individualiza según la gravedad de la colecistitis aguda. Los principios generales incluyen el control de la infección (generalmente con antibióticos), la colecistectomía, el drenaje (cuando es necesario) y el soporte intensivo en casos graves. Según las Tokyo Guidelines:

  • Grado 1 - Leve: El tratamiento incluye colecistectomía laparoscópica y antibióticos (excepto si se ha respondido que sí en alguna de las preguntas de los criterios quirúrgicos y sólo se trata mediante antibióticos).
  • Grado 2 - Moderada: El tratamiento incluye ingreso con antibióticos y tratamiento de soporte.
  • Grado 3 - Severa: El tratamiento incluye drenaje (percutáneo) más antibióticos más soporte intensivo.

Tratamiento Antibiótico Específico

  • Colecistitis Leve SIN FACTORES DE RIESGO de mala evolución: Amoxicilina-clavulánico 2g/8h.
  • Colecistitis Leve CON FACTORES DE RIESGO de mala evolución: Ertapenem 1g/24h.
  • Colecistitis Moderada SIN FACTORES DE RIESGO de mala evolución: Ertapenem 1g/24h.
  • Colecistitis Moderada CON FACTORES DE RIESGO de mala evolución: Ertapenem 1g/24h.
  • Colecistitis Grave SIN FACTORES DE RIESGO de mala evolución: Piperacilina-tazobactam 4-0.5g/6-8h.
  • Colecistitis Grave CON FACTORES DE RIESGO de mala evolución: Meropenem 1g/8h.

Consideraciones Adicionales para Antibióticos (continuación)

  • Añadir Metronidazol 500mg/8h si existe cultivo positivo por germen anaerobio o sospecha clínica. Es obligatorio si hay fístula o anastomosis bilioentérica o prótesis biliar.

Para pacientes alérgicos a B-lactámicos:

  • Leve-Moderada: Aztreonam 2g/8h o Gentamicina 5mg/kg/24h. Se puede añadir Metronidazol 500mg/8h si existe cultivo positivo por germen anaerobio o sospecha (obligado si fístula o anastomosis bilioentérica o prótesis biliar).
  • Grave: Aztreonam 2g/8h + Metronidazol 500mg/8h. Se puede añadir Amikacina 15mg/kg/24h si hay riesgo de infección por P. aeruginosa o en pacientes con shock séptico.

En obesidad mórbida, la dosificación de Gentamicina y Amikacina se ajusta utilizando el peso ideal más el 40% del exceso de peso del paciente.

Bibliografía

Este protocolo se basa en las "Tokyo Guidelines 2018", las cuales proporcionan una base sólida para el manejo de la colecistitis aguda. A continuación, se presentan los enlaces a los documentos originales: